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REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación Privada 500
1. Año 2025
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
4. Número de formulario
032025000973640-8
5 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
830028931
6 . DV.
5
11 . Apellidos y nombres o Razón Social
SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A.
13 . Dirección
CR 7 113 43 OF 607
15 . Teléfono
4870707
12 . Cód. Admón.
03
16 . Cód. Dpto
11
17 . Cód. Ciudad Municipio
001
24 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
860536003
25 . DV.
3
26 . Razón social del declarante autorizado
AGENCIA DE ADUANAS ABC REPECEV S.A.S. NIVEL 1
27 . Tipo usuario
26
28 . Cód. usuario
99
29 . Número documento de identificación
1022943854
30 . Apellidos y nombres
CARLOS ANDRES ROJAS MATAJUDIOS
31 . Clase
Importador
02
32 . Tipo declaración
Anticipada
33 . Cod.
3
34 .No.Formulario Anterior
XXXXXXXXXXXXXX
35 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
36 . Cod. Admón.
XX
37 . Declaración de Exportación
No. XXXXXXXXXXXXXXX
38 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
39 . Cod. Admón.
XX
40 . Cod. lugar ingreso
de las mercancías
BOG
41 . Cod. Depósito
99900
42 . Manifiesto de carga
No. 116575015596163
43 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 19
44 . Documento de transporte
No. 023-93527556
45 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 15
46 . Nombre exportador o proveedor en el exterior
SAMSUNG ELECTRONICS CO., LTD
47 . Ciudad
GYEONGGI-DO
48 . Cod.País Exportador
190
49 . Dirección exportador o proveedor en el exterior
129, SAMSUNG-RO, YEONGTONG-GU SUWON 16677
50 . E-mail
010-8705-6749
51 . No. de factura
9103477188
52 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 15
53 . Cod. país
procedencia
855
54 . Cod. Modo
Transporte
4
55 . Código de
Bandera
249
56 . Cod. Depto
destino
0
57 . Empresa transportadora
FEDERAL EXPRESS CORPORATION
58 . Tasa de cambio $ cvs.
4.260.22
S 59 . Subpartida arancelaria
8517130000
60 . Cod.
Complementario
XX
61 . Cod.
Suplementario
XX
62 . Cod. Modalidad
C134
63 . No. cuotas
o meses
XX
64 . Valor cuota USD
XXXX
65 . Periodicidad del
pago de la cuota
XX
66 . Cod. país
de origen
855
67 . Cod. Acuerdo
XXX
68 . Forma de pago
de la importación
01
69 . Tipo de
importación
01
70 . Cod. país
compra
190
71 . Peso bruto kgs. dcms.
157.00
72 . Peso neto kgs. dcms.
141.30
73 . Código
embalaje
YY
74 . No. bultos
1
75 . Subpartidas
1
76 . Cod. unidad
comercial
U
77 . Cantidad dcms.
500.00
78 .Valor FOB
USD
49.440.09
79 . Valor fletes USD
933.00 Concepto % Base Total Liquidado ($) Total a pagar con esta
declaración ($) Total Liquidado (USD)
Arancel
92
0.00
93
214.607.517
94
0
95
0
96
0.00
I.V.A.
97
0.00
98
214.607.517
99
0
100
0
101
0.00
Salvaguardia
102
0.00
103
0
104
0
105
0
106
0.00
Derechos
Compensatorios
107
0.00
108
0
109
0
110
0
111
0.00
Derechos
Antidumping
112
0.00
113
0
114
0
115
0
116
0.00
Sancion
117
0
118
0
119
0
120
0
Rescate
121
0
122
0
123
0
124
0
Total 125
0
126
0.00
80 . Valor Seguros
USD
1.66
81 . Valor Otros Gastos USD
0
82 . Sumatoria de
fletes, seguros
y otros gastos USD
934.66
83 . Ajuste valor USD
0.00
84 . Valor aduana
USD
50.374.75
85 . Código registro
o licencia
X
86 . Número
XXXXXXXXXX
87 .
Cod.
oficina
99
88 . Año
XXXX
89 . Programa No
XXXXXXXXXX
90 . Cód Interno del
Producto
0
91 . Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria – Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de este formulario)
NAC: 558288-DECL: 1916613-DO: 893112206251- DECL 1 DE 1.- //NOS ACOGEMOS AL ARTICULO 424 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO MODIFICADO POR L
A LEY 1819DEL 29/12/2016 ARTÍCULO 175 NUMERAL 6 (EXCLUSIÓN DEL IVA). //NOS ACOGEMOS AL ARTÍCULO 2.8.3.1 ORDINAL 2.8.3.1.4 DE LA R
ESOLUCIÓN 5050 DEL 10DE NOVIEMBRE DE 2016. EMITIDO POR LA COMISIÓN DE REGULACIÓN DE COMUNICACIONES (ANEXAMOS CERTIFICADO DE HOMOL
OGACIÓN)// NOS ACOGEMOS: AL DECRETO 0925 DE 2013, MERCANCIA QUE NO REQUIERE REGISTRO DE IMPORTACION .SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA
S.A. OEA COD. OE0001. . PEDIDOS: 3089655557. ID DELIVERY: 6082030222. MERCANCIA MARCA: SAMSUNG REFERENCIA: SM-A165MZKGLTC, PRODU
CTO: TELEFONO CELULAR GALAXY A16 DUOS (CON ACCESORIOSPARA USO Y NORMAL FUNCIONAMIENTO), COLOR: NEGRO, MODEL(continúa al respaldo)
127 . Valor pagos anteriores: 0 128 . Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha: XXXX XX XX
130 . Espacio reservado DIAN – Actuación aduanera
Estado de levante: Levante automático
No hay declaración posterior
131 . Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132 . No. Aceptación declaración
032025000973640
133. Feha: 202505 16
134 . Levante No. 032025000796973 135 . Fecha
2025 – 05 – 20
Firma funcionario responsable 136 . Nombre
137 . C.C. No.
Firma declarante 997 . Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción)
Coloque el timbre de la máquina
registradora al dorso de este formulario
980 . Pago Total $
0
996 . Espacio para autoadhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)
SYGA
Autoadhesivo 92032503819166
Fecha presentación 2025-05-16 20:00:44
Valor pagado $0.00
Fecha de Impresión: 2025-05-20 12:53:41
Page 1
SEC
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación
Aceptación : 032025000973640-8
Subpartida : 8517130000
Página 1 de 2
105. Continuación descripción mercancías (Incluya marcas, seriales y otros)
O: SM-A165M/DS,USO O DESTINO: PARA LA VENTA AL MAYOR Y AL DETAL/ /MOBILE,SM-A165M/DS,BLACK,LTC( QTY. 500,00 u )(500,00 PCE); IMEI
S: 352042194634164/356542824634167. 352042194634230/356542824634233. 352042194634263/356542824634266. 352042194634313/35654282463
4316. 352042194634347/356542824634340. 352042194634420/356542824634423. 352042194641045/356542824641048. 352042194641573/35654282
4641576. 352042194641607/356542824641600. 352042194641649/356542824641642. 352042194641664/356542824641667. 352042194641722/35654
2824641725. 352042194642001/356542824642004. 352042194642084/356542824642087. 352042194642118/356542824642111. 352042194642142/35
6542824642145. 352042194642167/356542824642160. 352042194642175/356542824642178. 352042194642217/356542824642210. 352042194642233
/356542824642236. 352042194642241/356542824642244. 352042194642258/356542824642251. 352042194642266/356542824642269. 352042194642
274/356542824642277.352042194642282/356542824642285. 352042194642290/356542824642293. 3520 42194642316/356542824642319. 352042194
642332/356542824642335. 352042194642340/356542824642343. 352042194642357/356542824642350. 352042194642365/356542824642368. 352042
194642373/356542824642376. 352042194642381/356542824642384. 352042194642399/356542824642392. 352042194642407/356542824642400. 352
042194642415/356542824642418. 352042194642423/356542824642426. 352042194642431/356542824642434. 352042194642456/356542824642459.
352042194642464/356542824642467. 352042194642498/356542824642491.352042194642514/356542824642517. 352042194642530/356542824642533
. 352042194642548/356542824642541. 352042194642563/356542824642566. 352042194642597/356542824642590. 352042194642605/356542824642
608. 352042194642613/356542824642616. 352042194642654/356542824642657. 352042194642662/356542824642665. 352042194642761/356542824
642764. 352042194642878/356542824642871. 352042194642902/356542824642905. 352042194642910/356542824642913. 352042194642951/356542
824642954. 352042194643124/356542824643127. 352042194643306/356542824643309. 352042194643330/356542824643333. 352042194645426/356
542824645429. 352042194645566/356542824645569. 352042194645574/356542824645577. 352042194645590/356542824645593. 352042194645665/
356542824645668. 352042194645673/356542824645676. 352042194645681/356542824645684. 352042194646812/356542824646815. 3520421946468
38/356542824646831. 352042194647414/356542824647417. 352042194647455/356542824647458. 352042194647489/356542824647482. 3520421946
47497/356542824647490. 352042194647505/356542824647508. 352042194647513/356542824647516. 352042194647521/356542824647524. 3520421
94647547/356542824647540. 352042194647554/356542824647557. 352042194647638/356542824647631. 352042194647695/356542824647698. 3520
42194647729/356542824647722. 352042194647851/356542824647854. 352042194647901/356542824647904. 352042194647984/356542824647987. 3
52042194648040/356542824648043. 352042194648081/356542824648084. 352042194648172/356542824648175. 352042194648206/356542824648209
. 352042194648289/356542824648282. 352042194648321/356542824648324. 352042194648404/356542824648407. 352042194648503/356542824648
506. 352042194648545/356542824648548. 352042194648552/356542824648555. 352042194648693/356542824648696. 352042194648719/356542824
648712.352042194648735/356542824648738. 352042194648784/356542824648787. 352042194648891/356542824648894. 352042194649162/3565428
24649165. 352042194649170/356542824649173. 352042194649188/356542824649181. 352042194649196/356542824649199. 352042194649220/3565
42824649223. 352042194649238/356542824649231. 352042194649311/356542824649314. 352042194649352/356542824649355. 352042194649360/3
56542824649363. 352042194649378/356542824649371. 352042194649394/356542824649397. 352042194649402/356542824649405. 35204219464941
0/356542824649413. 352042194649436/356542824649439.352042194649477/356542824649470. 352042194649584/356542824649587. 352042194649
592/356542824649595. 352042194649626/356542824649629. 352042194649709/356542824649702. 352042194649782/356542824649785. 352042194
649808/356542824649801. 352042194649816/356542824649819. 352042194649832/356542824649835. 352042194649972/356542824649975. 352042
194650624/356542824650627. 352042194650665/356542824650668. 352042194650673/356542824650676. 352042194650731/356542824650734. 352
042194650749/356542824650742. 352042194650772/356542824650775. 352042194650830/356542824650833. 352042194650913/356542824650916.
352042194651192/356542824651195. 352042194651283/356542824651286. 352042194651291/356542824651294. 352042194651309/35654282465130
2. 352042194651317/356542824651310. 352042194651358/356542824651351. 352042194651366/356542824651369. 352042194651382/35654282465
1385. 352042194651408/356542824651401. 352042194651416/356542824651419. 352042194651424/356542824651427. 352042194651432/35654282
4651435. 352042194651440/356542824651443. 352042194651457/356542824651450. 352042194651465/356542824651468. 352042194651481/35654
2824651484. 352042194651499/356542824651492. 352042194651515/356542824651518. 352042194651523/356542824651526. 352042194651549/35
6542824651542. 352042194651556/356542824651559. 352042194651564/356542824651567. 352042194651572/356542824651575. 352042194651580
/356542824651583. 352042194651598/356542824651591. 352042194651614/356542824651617. 352042194653479/356542824653472. 352042194653
784/356542824653787. 352042194653792/356542824653795. 352042194653826/356542824653829. 352042194653859/356542824653852. 352042194
653875/356542824653878. 352042194653966/356542824653969. 352042194653990/356542824653993. 352042194654006/356542824654009.3520421
94654048/356542824654041. 352042194654071/356542824654074. 352042194654097/356542824654090. 352042194654162/356542824654165. 3520
42194654634/356542824654637. 352042194654659/356542824654652. 352042194654790/356542824654793. 352042194654857/356542824654850. 3
52042194654873/356542824654876. 352042194654980/356542824654983. 352042194655128/356542824655121. 352042194655144/356542824655147
. 352042194655169/356542824655162. 352042194655185/356542824655188. 352042194655219/356542824655212. 352042194655227/356542824655
220. 352042194655235/356542824655238.352042194655250/356542824655253. 352042194655268/356542824655261. 352042194655284/3565428246
55287. 352042194655292/356542824655295. 352042194655318/356542824655311. 352042194655334/356542824655337. 352042194655342/3565428
24655345. 352042194655375/356542824655378. 352042194655391/356542824655394. 352042194655409/356542824655402. 352042194655417/3565
42824655410. 352042194655441/356542824655444. 352042194655458/356542824655451. 352042194655482/356542824655485. 352042194655508/3
56542824655501. 352042194655516/356542824655519. 352042194655524/356542824655527. 352042194655532/356542824655535. 35204219465555
7/356542824655550. 352042194655565/356542824655568. 352042194655573/356542824655576. 352042194655607/356542824655600. 35204219465
5623/356542824655626. 352042194655649/356542824655642. 352042194655763/356542824655766. 352042194655805/356542824655808. 35204219
4655813/356542824655816. 352042194655839/356542824655832. 352042194655847/356542824655840. 352042194655896/356542824655899. 35204
2194656019/356542824656012. 352042194656027/356542824656020. 352042194656050/356542824656053. 352042194656084/356542824656087. 35
2042194656258/356542824656251. 352042194656266/356542824656269. 352042194656274/356542824656277. 352042194656290/356542824656293.
352042194656340/356542824656343. 352042194656506/356542824656509. 352042194656514/356542824656517. 352042194656571/3565428246565
74. 352042194656597/356542824656590. 352042194656605/356542824656608. 352042194656639/356542824656632. 352042194656647/3565428246
56640. 352042194656662/356542824656665. 352042194656811/356542824656814. 352042194656845/356542824656848. 352042194656944/3565428
24656947. 352042194656993/356542824656996. 352042194657017/356542824657010. 352042194657090/356542824657093.352042194657314/35654
2824657317. 352042194657371/356542824657374. 352042194657389/356542824657382. 352042194657512/356542824657515. 352042194657520/35
6542824657523. 352042194657579/356542824657572. 352042194657603/356542824657606. 352042194657660/356542824657663. 352042194658031
/356542824658034. 352042194658056/356542824658059. 352042194658171/356542824658174. 352042194658189/356542824658182. 352042194658
213/356542824658216. 352042194658304/356542824658307. 352042194658312/356542824658315. 352042194658346/356542824658349. 352042194
658353/356542824658356.352042194658361/356542824658364. 352042194658379/356542824658372. 352042194658403/356542824658406. 3520421
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42194658965/356542824658968. 352042194658973/356542824658976. 352042194659096/356542824659099. 352042194659104/356542824659107. 3
52042194659146/356542824659149. 352042194659179/356542824659172. 352042194659187/356542824659180. 352042194659252/356542824659255
. 352042194659286/356542824659289. 352042194659385/356542824659388. 352042194659450/356542824659453. 352042194659526/356542824659
529. 352042194659575/356542824659578. 352042194659583/356542824659586. 352042194659609/356542824659602. 352042194659674/356542824
659677. 352042194659682/356542824659685. 352042194659781/356542824659784. 352042194659823/356542824659826. 352042194659856/356542
824659859. 352042194659880/356542824659883. 352042194659922/356542824659925. 352042194659948/356542824659941. 352042194659971/356
542824659974. 352042194660300/356542824660303. 352042194660318/356542824660311. 352042194660334/356542824660337. 352042194660342/
356542824660345. 352042194660383/356542824660386. 352042194660391/356542824660394. 352042194660425/356542824660428. 3520421946604
032025000973640-8
Espacio para uso exclusivo de la Entidad Recaudadora
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REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación
Aceptación : 032025000973640-8
Subpartida : 8517130000
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105. Continuación descripción mercancías (Incluya marcas, seriales y otros)
90/356542824660493. 352042194660508/356542824660501. 352042194660516/356542824660519. 352042194660532/356542824660535. 3520421946
60565/356542824660568. 352042194660680/356542824660683. 352042194660698/356542824660691. 352042194660714/356542824660717. 3520421
94660748/356542824660741. 352042194660763/356542824660766. 352042194660789/356542824660782. 352042194660821/356542824660824. 3520
42194660854/356542824660857. 352042194660888/356542824660881. 352042194661001/356542824661004.352042194661027/356542824661020. 35
2042194661167/356542824661160. 352042194661183/356542824661186. 352042194661340/356542824661343. 352042194661357/356542824661350.
352042194661365/356542824661368. 352042194661373/356542824661376. 352042194661381/356542824661384. 352042194661399/3565428246613
92. 352042194661456/356542824661459. 352042194661464/356542824661467. 352042194661472/356542824661475. 352042194661480/3565428246
61483. 352042194661548/356542824661541. 352042194661555/356542824661558. 352042194661597/356542824661590. 352042194661605/3565428
24661608.352042194661639/356542824661632. 352042194661647/356542824661640. 352042194661670/356542824661673. 352042194661712/35654
2824661715. 352042194661746/356542824661749. 352042194661811/356542824661814. 352042194661852/356542824661855. 352042194661886/35
6542824661889. 352042194661902/356542824661905. 352042194661985/356542824661988. 352042194662223/356542824662226. 352042194662256
/356542824662259. 352042194662322/356542824662325. 352042194662330/356542824662333. 352042194662397/356542824662390. 352042194662
405/356542824662408. 352042194662488/356542824662481. 352042194662801/356542824662804. 352042194662819/356542824662812. 352042194
662827/356542824662820. 352042194662835/356542824662838. 352042194662850/356542824662853. 352042194662868/356542824662861. 352042
194663023/356542824663026. 352042194663056/356542824663059. 352042194663064/356542824663067. 352042194663080/356542824663083. 352
042194663098/356542824663091. 352042194663270/356542824663273. 352042194663312/356542824663315. 352042194663320/356542824663323.
352042194663346/356542824663349. 352042194663353/356542824663356. 352042194663361/356542824663364. 352042194663395/35654282466339
8. 352042194663437/356542824663430. 352042194663502/356542824663505. 352042194663536/356542824663539. 352042194663742/35654282466
3745. 352042194663841/356542824663844. 352042194663858/356542824663851. 352042194663874/356542824663877. 352042194663882/35654282
4663885. 352042194663957/356542824663950. 352042194663973/356542824663976. 352042194663999/356542824663992. 352042194664005/35654
2824664008. 352042194664104/356542824664107. 352042194664203/356542824664206. 352042194664419/356542824664412. 352042194664435/35
6542824664438. 352042194664492/356542824664495. 352042194664526/356542824664529.352042194664583/356542824664586. 352042194664724/
356542824664727. 352042194664732/356542824664735. 352042194664757/356542824664750. 352042194664807/356542824664800. 3520421946648
15/356542824664818. 352042194664831/356542824664834. 352042194664898/356542824664891. 352042194664906/356542824664909. 3520421946
64922/356542824664925. 352042194664948/356542824664941. 352042194664955/356542824664958. 352042194664971/356542824664974. 3520421
94665234/356542824665237. 352042194665267/356542824665260. 352042194665457/356542824665450. 352042194665523/356542824665526.35204
2194665614/356542824665617. 352042194665721/356542824665724. 352042194665887/356542824665880. 352042194665952/356542824665955. 35
2042194665994/356542824665997. 352042194666083/356542824666086. 352042194666224/356542824666227. 352042194666265/356542824666268.
352042194666299/356542824666292. 352042194666307/356542824666300. 352042194666315/356542824666318. 352042194666331/3565428246663
34. 352042194666448/356542824666441. 352042194666521/356542824666524. 352042194666836/356542824666839. 352042194667271/3565428246
67274. 352042194667339/356542824667332. 352042194667347/356542824667340. 352042194667362/356542824667365. 352042194667396/3565428
24667399. 352042194669731/356542824669734. 352042194669806/356542824669809. 352042194670044/356542824670047. 352042194670259/3565
42824670252. 352042194670341/356542824670344. 352042194670374/356542824670377. 352042194670549/356542824670542. 352042194670655/3
56542824670658. 352042194670705/356542824670708. 352042194670713/356542824670716. 352042194670721/356542824670724. 35204219467078
8/356542824670781. 352042194670861/356542824670864. 352042194671109/356542824671102. 352042194671117/356542824671110. 35204219467
1125/356542824671128. 352042194671133/356542824671136. 352042194671174/356542824671177. 352042194671182/356542824671185. 35204219
4671224/356542824671227. 352042194671232/356542824671235. 352042194671240/356542824671243. 352042194671273/356542824671276. 35204
2194671299/356542824671292. 352042194671323/356542824671326. 352042194671349/356542824671342. 352042194671372/356542824671375. 35
2042194671398/356542824671391. 352042194671406/356542824671409. 352042194671414/356542824671417. 352042194671422/356542824671425.
352042194671448/356542824671441. 352042194671455/356542824671458.352042194671463/356542824671466. 352042194671497/35654282467149
0. 352042194671505/356542824671508. 352042194671513/356542824671516. 352042194671539/356542824671532. 352042194671554/35654282467
1557. 352042194671570/356542824671573. 352042194671596/356542824671599. 352042194671604/356542824671607. 352042194671646/35654282
4671649. 352042194671653/356542824671656. 352042194671661/356542824671664. 352042194671679/356542824671672. 352042194671703/35654
2824671706. 352042194671869/356542824671862. 352042194671943/356542824671946. 352042194671950/356542824671953.352042194671992/356
542824671995. 352042194672008/356542824672001. 352042194672040/356542824672043. 352042194672222/356542824672225. 352042194672271/
356542824672274. 352042194672289/356542824672282. 352042194672313/356542824672316. 352042194672321/356542824672324. 3520421946723
54/356542824672357. 352042194672362/356542824672365. 352042194672388/356542824672381. 352042194672404/356542824672407. 3520421946
72438/356542824672431. 352042194672552/356542824672555. 352042194672560/356542824672563. 352042194672578/356542824672571. 3520421
94672636/356542824672639. 352042194672693/356542824672696. 352042194672800/356542824672803. 352042194672966/356542824672969. 3520
42194672974/356542824672977. 352042194673022/356542824673025. 352042194673055/356542824673058. 352042194673121/356542824673124. 3
52042194673188/356542824673181. 352042194673261/356542824673264. 352042194673295/356542824673298. 352042194673477/356542824673470
. 352042194680027/356542824680020. 352042194680415/356542824680418. 352042194680431/356542824680434. 352042194680514/356542824680
517. 352042194680522/356542824680525. 352042194680548/356542824680541. 352042194680563/356542824680566. 352042194680571/356542824
680574. 352042194680613/356542824680616. 352042194680662/356542824680665. 352042194680688/356542824680681XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
032025000973640-8
Espacio para uso exclusivo de la Entidad Recaudadora
Page 3
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación Privada 500
1. Año 2025
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
4. Número de formulario
032025000931511-6
5 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
830028931
6 . DV.
5
11 . Apellidos y nombres o Razón Social
SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A.
13 . Dirección
CR 7 113 43 OF 607
15 . Teléfono
4870707
12 . Cód. Admón.
03
16 . Cód. Dpto
11
17 . Cód. Ciudad Municipio
001
24 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
860536003
25 . DV.
3
26 . Razón social del declarante autorizado
AGENCIA DE ADUANAS ABC REPECEV S.A.S. NIVEL 1
27 . Tipo usuario
26
28 . Cód. usuario
99
29 . Número documento de identificación
1022943854
30 . Apellidos y nombres
CARLOS ANDRES ROJAS MATAJUDIOS
31 . Clase
Importador
02
32 . Tipo declaración
Anticipada
33 . Cod.
3
34 .No.Formulario Anterior
XXXXXXXXXXXXXX
35 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
36 . Cod. Admón.
XX
37 . Declaración de Exportación
No. XXXXXXXXXXXXXXX
38 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
39 . Cod. Admón.
XX
40 . Cod. lugar ingreso
de las mercancías
BOG
41 . Cod. Depósito
99900
42 . Manifiesto de carga
No. 116575015589582
43 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 17
44 . Documento de transporte
No. 41N0697810
45 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 07
46 . Nombre exportador o proveedor en el exterior
SAMSUNG ELECTRONICS CO., LTD
47 . Ciudad
GYEONGGI-DO
48 . Cod.País Exportador
190
49 . Dirección exportador o proveedor en el exterior
129, SAMSUNG-RO, YEONGTONG-GU SUWON 16677
50 . E-mail
010-8705-6749
51 . No. de factura
6900362364
52 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 06
53 . Cod. país
procedencia
351
54 . Cod. Modo
Transporte
4
55 . Código de
Bandera
169
56 . Cod. Depto
destino
0
57 . Empresa transportadora
TAMPA CARGO S.A.S.
58 . Tasa de cambio $ cvs.
4.222.25
S 59 . Subpartida arancelaria
8471300000
60 . Cod.
Complementario
XX
61 . Cod.
Suplementario
XX
62 . Cod. Modalidad
C134
63 . No. cuotas
o meses
XX
64 . Valor cuota USD
XXXX
65 . Periodicidad del
pago de la cuota
XX
66 . Cod. país
de origen
215
67 . Cod. Acuerdo
XXX
68 . Forma de pago
de la importación
01
69 . Tipo de
importación
01
70 . Cod. país
compra
190
71 . Peso bruto kgs. dcms.
67.00
72 . Peso neto kgs. dcms.
45.50
73 . Código
embalaje
YY
74 . No. bultos
1
75 . Subpartidas
1
76 . Cod. unidad
comercial
U
77 . Cantidad dcms.
100.00
78 .Valor FOB
USD
10.117.20
79 . Valor fletes USD
532.65 Concepto % Base Total Liquidado ($) Total a pagar con esta
declaración ($) Total Liquidado (USD)
Arancel
92
0.00
93
44.967.807
94
0
95
0
96
0.00
I.V.A.
97
0.00
98
44.967.807
99
0
100
0
101
0.00
Salvaguardia
102
0.00
103
0
104
0
105
0
106
0.00
Derechos
Compensatorios
107
0.00
108
0
109
0
110
0
111
0.00
Derechos
Antidumping
112
0.00
113
0
114
0
115
0
116
0.00
Sancion
117
0
118
0
119
0
120
0
Rescate
121
0
122
0
123
0
124
0
Total 125
0
126
0.00
80 . Valor Seguros
USD
0.35
81 . Valor Otros Gastos USD
0
82 . Sumatoria de
fletes, seguros
y otros gastos USD
533.00
83 . Ajuste valor USD
0.00
84 . Valor aduana
USD
10.650.20
85 . Código registro
o licencia
X
86 . Número
XXXXXXXXXX
87 .
Cod.
oficina
99
88 . Año
XXXX
89 . Programa No
XXXXXXXXXX
90 . Cód Interno del
Producto
0
91 . Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria – Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de este formulario)
NAC: 557241-DECL: 1914101-DO: 893111550251- DECL 1 DE 1.- //NOS ACOGEMOS AL ARTICULO 424 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO MODIFICADO POR L
A LEY 1819DEL 29/12/2016 ARTÍCULO 175 NUMERAL 6 (EXCLUSIÓN DEL IVA). //NOS ACOGEMOS AL ARTÍCULO 2.8.3.1 ORDINAL 2.8.3.1.4 DE LA R
ESOLUCIÓN 5050 DEL 10DE NOVIEMBRE DE 2016. EMITIDO POR LA COMISIÓN DE REGULACIÓN DE COMUNICACIONES (ANEXAMOS CERTIFICADO DE HOMOL
OGACIÓN)// NOS ACOGEMOS: AL DECRETO 0925 DE 2013, MERCANCIA QUE NO REQUIERE REGISTRO DE IMPORTACION .SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA
S.A. OEA COD. OE0001. . PEDIDOS: 3088872582. ID DELIVERY: 6081879757. MERCANCIA MARCA: SAMSUNG REFERENCIA: SM-X115NZAAL13, PRODU
CTO: TABLET GALAXY TAB A9 / LTE (CON ACCESORIOS PARAUSO Y NORMAL FUNCIONAMIENTO), COLOR: GRIS, MODELO: SM-X(continúa al respaldo)
127 . Valor pagos anteriores: 0 128 . Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha: XXXX XX XX
130 . Espacio reservado DIAN – Actuación aduanera
Estado de levante: Levante automático
No hay declaración posterior
131 . Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132 . No. Aceptación declaración
032025000931511
133. Feha: 202505 09
134 . Levante No. 032025000789863 135 . Fecha
2025 – 05 – 19
Firma funcionario responsable 136 . Nombre
137 . C.C. No.
Firma declarante 997 . Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción)
Coloque el timbre de la máquina
registradora al dorso de este formulario
980 . Pago Total $
0
996 . Espacio para autoadhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)
SYGA
Autoadhesivo 92032503600567
Fecha presentación 2025-05-09 11:23:29
Valor pagado $0.00
Fecha de Impresión: 2025-05-19 13:39:20
Page 1
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación
Aceptación : 032025000931511-6
Subpartida : 8471300000
Página 1 de 1
105. Continuación descripción mercancías (Incluya marcas, seriales y otros)
115, USO O DESTINO: PARA LA VENTA AL MAYOR Y AL DETAL/ /TABLET,SM-X115,GRAY,L13( QTY.100,00 u )(100,00 PCE); SERIAL/IMEI:R83Y40PC
1NE/352035566531620; R83Y40PC1PM/352035566531638. R83Y40PC1QB/352035566531646. R83Y40PC1RP/352035566531653. R83Y40PC1SF/352035566
531661. R83Y40PC1TW/352035566531679.R83Y40PC1VK/352035566531687. R83Y40PC1WD/352035566531695. R83Y40PC1XR/352035566531703. R83Y40
PC1YV/352035566531711. R83Y40PC1ZZ/352035566531729. R83Y40PC20L/352035566531737. R83Y40PC21Y/352035566531745. R83Y40PC22N/3520355
66531752. R83Y40PC23J/352035566531760. R83Y40PC24T/352035566531778. R83Y40PC25A/352035566531786. R83Y40PC26E/352035566531794. R83
Y40PC27M/352035566531802. R83Y40PC28B/352035566531810. R83Y40PC29P/352035566531828. R83Y40PC2AF/352035566531836. R83Y40PC2BW/3520
35566531844. R83Y40PC2CK/352035566531851. R83Y40PC2DD/352035566531869. R83Y40PC2ER/352035566531877. R83Y40PC2FV/352035566531885.
R83Y40PC2GZ/352035566531893. R83Y40PC2HX/352035566531901. R83Y40PC2JH/352035566531919. R83 Y40PC2KL/352035566531927. R83Y40PC2LY/
352035566531935. R83Y40PC2MN/352035566531943. R83Y40PC2NJ/352035566531950. R83Y40PC2PT/352035566531968. R83Y40PC2QA/3520355665319
76. R83Y40PC2RE/352035566531984. R83Y40PC2SM/352035566531992. R83Y40PC2TB/352035566532008. R83Y40PC2VP/352035566532016. R83Y40PC2
WF/352035566532024. R83Y40PC2XW/352035566532032. R83Y40PC2YK/352035566532040. R83Y40PC2ZD/352035566532057. R83Y40PC30Z/3520355665
32065. R83Y40PC31X/352035566532073. R83Y40PC32H/352035566532081.R83Y40PC33L/352035566532099. R83Y40PC34Y/352035566532107. R83Y40P
C35N/352035566532115. R83Y40PC36J/352035566532123. R83Y40PC37T/352035566532131. R83Y40PC38A/352035566532149. R83Y40PC39E/35203556
6532156. R83Y40PC3AM/352035566532164. R83Y40PC3BB/352035566532172. R83Y40PC3CP/352035566532180. R83Y40PC3DF/352035566532198. R83Y
40PC3EW/352035566532206. R83Y40PC3FK/352035566532214. R83Y40PC3GD/352035566532222. R83Y40PC3HR/352035566532230. R83Y40PC3JV/35203
5566532248. R83Y40PC3KZ/352035566532255. R83Y40PC3LX/352035566532263. R83Y40PC3MH/352035566532271. R83Y40PC3NL/352035566532289. R
83Y40PC3PY/352035566532297. R83Y40PC3QN/352035566532305. R83Y40PC3RJ/352035566532313. R83Y40PC3ST/352035566532321. R83Y40PC3TA/35
2035566532339. R83Y40PC3VE/352035566532347. R83Y40PC3WM/352035566532354. R83Y40PC3XB/352035566532362. R83Y40PC3YP/352035566532370
.R83Y40PC3ZF/352035566532388. R83Y40PC40D/352035566532396. R83Y40PC41R/352035566532404. R83Y40PC42V/352035566532412. R83Y40PC43Z/
352035566532420. R83Y40PC44X/352035566532438. R83Y40PC45H/352035566532446. R83Y40PC46L/352035566532453. R83Y40PC47Y/3520355665324
61. R83Y40PC48N/352035566532479. R83Y40PC49J/352035566532487. R83Y40PC4AT/352035566532495. R83Y40PC4BA/352035566532503. R83Y40PC4
CE/352035566532511. R83Y40PC4DM/352035566532529. R83Y40PC4EB/352035566532537. R83Y40PC4FP/352035566532545. R83Y40PC4GF/3520355665
32552. R83Y40PC4HW/352035566532560. R83Y40PC4JK/352035566532578. R83Y40PC4KD/352035566532586. R83Y40PC4LR/352035566532594. R83Y40
PC4MV/352035566532602. R83Y40PC4NZ/352035566532610.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
032025000931511-6
Espacio para uso exclusivo de la Entidad Recaudadora
Page 2
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación Privada 500
1. Año 2025
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
4. Número de formulario
032025000933251-5
5 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
830028931
6 . DV.
5
11 . Apellidos y nombres o Razón Social
SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A.
13 . Dirección
CR 7 113 43 OF 607
15 . Teléfono
4870707
12 . Cód. Admón.
03
16 . Cód. Dpto
11
17 . Cód. Ciudad Municipio
001
24 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
860536003
25 . DV.
3
26 . Razón social del declarante autorizado
AGENCIA DE ADUANAS ABC REPECEV S.A.S. NIVEL 1
27 . Tipo usuario
26
28 . Cód. usuario
99
29 . Número documento de identificación
1022943854
30 . Apellidos y nombres
CARLOS ANDRES ROJAS MATAJUDIOS
31 . Clase
Importador
02
32 . Tipo declaración
Anticipada
33 . Cod.
3
34 .No.Formulario Anterior
XXXXXXXXXXXXXX
35 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
36 . Cod. Admón.
XX
37 . Declaración de Exportación
No. XXXXXXXXXXXXXXX
38 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
39 . Cod. Admón.
XX
40 . Cod. lugar ingreso
de las mercancías
BOG
41 . Cod. Depósito
99900
42 . Manifiesto de carga
No. 116575015589582
43 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 17
44 . Documento de transporte
No. 41N0697811
45 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 07
46 . Nombre exportador o proveedor en el exterior
SAMSUNG ELECTRONICS CO., LTD
47 . Ciudad
GYEONGGI-DO
48 . Cod.País Exportador
190
49 . Dirección exportador o proveedor en el exterior
129, SAMSUNG-RO, YEONGTONG-GU SUWON 16677
50 . E-mail
010-8705-6749
51 . No. de factura
6900361596
52 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 06
53 . Cod. país
procedencia
351
54 . Cod. Modo
Transporte
4
55 . Código de
Bandera
169
56 . Cod. Depto
destino
0
57 . Empresa transportadora
TAMPA CARGO S.A.S.
58 . Tasa de cambio $ cvs.
4.222.25
S 59 . Subpartida arancelaria
8471300000
60 . Cod.
Complementario
XX
61 . Cod.
Suplementario
XX
62 . Cod. Modalidad
C134
63 . No. cuotas
o meses
XX
64 . Valor cuota USD
XXXX
65 . Periodicidad del
pago de la cuota
XX
66 . Cod. país
de origen
215
67 . Cod. Acuerdo
XXX
68 . Forma de pago
de la importación
01
69 . Tipo de
importación
01
70 . Cod. país
compra
190
71 . Peso bruto kgs. dcms.
67.00
72 . Peso neto kgs. dcms.
45.50
73 . Código
embalaje
YY
74 . No. bultos
1
75 . Subpartidas
1
76 . Cod. unidad
comercial
U
77 . Cantidad dcms.
100.00
78 .Valor FOB
USD
10.117.20
79 . Valor fletes USD
532.65 Concepto % Base Total Liquidado ($) Total a pagar con esta
declaración ($) Total Liquidado (USD)
Arancel
92
0.00
93
44.967.807
94
0
95
0
96
0.00
I.V.A.
97
0.00
98
44.967.807
99
0
100
0
101
0.00
Salvaguardia
102
0.00
103
0
104
0
105
0
106
0.00
Derechos
Compensatorios
107
0.00
108
0
109
0
110
0
111
0.00
Derechos
Antidumping
112
0.00
113
0
114
0
115
0
116
0.00
Sancion
117
0
118
0
119
0
120
0
Rescate
121
0
122
0
123
0
124
0
Total 125
0
126
0.00
80 . Valor Seguros
USD
0.35
81 . Valor Otros Gastos USD
0
82 . Sumatoria de
fletes, seguros
y otros gastos USD
533.00
83 . Ajuste valor USD
0.00
84 . Valor aduana
USD
10.650.20
85 . Código registro
o licencia
X
86 . Número
XXXXXXXXXX
87 .
Cod.
oficina
99
88 . Año
XXXX
89 . Programa No
XXXXXXXXXX
90 . Cód Interno del
Producto
0
91 . Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria – Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de este formulario)
NAC: 557244-DECL: 1914116-DO: 893111551251- DECL 1 DE 1.- //NOS ACOGEMOS AL ARTICULO 424 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO MODIFICADO POR L
A LEY 1819DEL 29/12/2016 ARTÍCULO 175 NUMERAL 6 (EXCLUSIÓN DEL IVA). //NOS ACOGEMOS AL ARTÍCULO 2.8.3.1 ORDINAL 2.8.3.1.4 DE LA R
ESOLUCIÓN 5050 DEL 10DE NOVIEMBRE DE 2016. EMITIDO POR LA COMISIÓN DE REGULACIÓN DE COMUNICACIONES (ANEXAMOS CERTIFICADO DE HOMOL
OGACIÓN)// NOS ACOGEMOS: AL DECRETO 0925 DE 2013, MERCANCIA QUE NO REQUIERE REGISTRO DE IMPORTACION .SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA
S.A. OEA COD. OE0001. . PEDIDOS: 3088880897. ID DELIVERY: 6081878279. MERCANCIA MARCA: SAMSUNG REFERENCIA: SM-X115NZSAL13, PRODU
CTO: TABLET GALAXY TAB A9 / LTE (CON ACCESORIOS PARAUSO Y NORMAL FUNCIONAMIENTO), COLOR: PLATA, MODELO: SM-(continúa al respaldo)
127 . Valor pagos anteriores: 0 128 . Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha: XXXX XX XX
130 . Espacio reservado DIAN – Actuación aduanera
Estado de levante: Levante automático
No hay declaración posterior
131 . Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132 . No. Aceptación declaración
032025000933251
133. Feha: 202505 09
134 . Levante No. 032025000789868 135 . Fecha
2025 – 05 – 19
Firma funcionario responsable 136 . Nombre
137 . C.C. No.
Firma declarante 997 . Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción)
Coloque el timbre de la máquina
registradora al dorso de este formulario
980 . Pago Total $
0
996 . Espacio para autoadhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)
SYGA
Autoadhesivo 92032503607485
Fecha presentación 2025-05-09 15:00:15
Valor pagado $0.00
Fecha de Impresión: 2025-05-19 13:41:22
Page 1
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación
Aceptación : 032025000933251-5
Subpartida : 8471300000
Página 1 de 1
105. Continuación descripción mercancías (Incluya marcas, seriales y otros)
X115, USO O DESTINO: PARA LA VENTA AL MAYOR Y AL DETAL/ /TABLET,SM-X115,SILVER,L13( QTY. 100,00 u )(100,00 PCE); SERIAL/IMEI:R83Y
40P8GDN/352035566529228; R83Y40P8GEJ/352035566529236. R83Y40P8GFT/352035566529244. R83Y40P8GGA/352035566529251. R83Y40P8GHE/35203
5566529269. R83Y40P8GJM/352035566529277. R83Y40P8GKB/352035566529285. R83Y40P8GLP/352035566529293. R83Y40P8GMF/352035566529301. R
83Y40P8GNW/352035566529319. R83Y40P8GPK/352035566529327. R83Y40P8GQD/352035566529335. R83Y40P8GRR/352035566529343. R83Y40P8GSV/35
2035566529350. R83Y40P8GTZ/352035566529368. R83Y40P8GVX/352035566529376. R83Y40P8GWH/352035566529384. R83Y40P8GXL/352035566529392
. R83Y40P8GYY/352035566529400. R83Y40P8GZN/352035566529418. R83Y40P8H0A/352035566529426. R83Y40P8H1E/352035566529434. R83Y40P8H2M
/352035566529442. R83Y40P8H3B/352035566529459. R83Y40P8H4P/352035566529467. R83Y40P8H5F/352035566529475. R83Y40P8H6W/352035566529
483. R83Y40P8H7K/352035566529491. R83Y40P8H8D/352035566529509. R83Y40P8H9R/352035566529517. R83Y40P8HAV/352035566529525. R83Y40P8
HBZ/352035566529533. R83Y40P8HCX/352035566529541. R83Y40P8HDH/352035566529558. R83Y40P8HEL/352035566529566. R83Y40P8HFY/352035566
529574. R83Y40P8HGN/352035566529582. R83Y40P8HHJ/352035566529590. R83Y40P8HJT/352035566529608. R83Y40P8HKA/352035566529616. R83Y4
0P8HLE/352035566529624. R83Y40P8HMM/352035566529632. R83Y40P8HNB/352035566529640. R83Y40P8HPP/352035566529657. R83Y40P8HQF/352035
566529665. R83Y40P8HRW/352035566529673. R83Y40P8HSK/352035566529681. R83Y40P8HTD/352035566529699. R83Y40P8HVR/352035566529707. R8
3Y40P8HWV/352035566529715. R83Y40P8HXZ/352035566529723. R83Y40P8HYX/352035566529731. R83Y40P8HZH/352035566529749. R83Y40P8J0N/352
035566529756. R83Y40P8J1J/352035566529764. R83Y40P8J2T/352035566529772. R83Y40P8J3A/352035566529780. R83Y40P8J4E/352035566529798.
R83Y40P8J5M/352035566529806.R83Y40P8J6B/352035566529814. R83Y40P8J7P/352035566529822. R83Y40P8J8F/352035566529830. R83Y40P8J9W/3
52035566529848. R83Y40P8JAK/352035566529855. R83Y40P8JBD/352035566529863. R83Y40P8JCR/352035566529871. R83Y40P8JDV/35203556652988
9. R83Y40P8JEZ/352035566529897. R83Y40P8JFX/352035566529905. R83Y40P8JGH/352035566529913. R83Y40P8JHL/352035566529921. R83Y40P8JJ
Y/352035566529939. R83Y40P8JKN/352035566529947. R83Y40P8JLJ/352035566529954. R83Y40P8JMT/352035566529962. R83Y40P8JNA/35203556652
9970. R83Y40P8JPE/352035566529988. R83Y40P8JQM/352035566529996. R83Y40P8JRB/352035566530002. R83Y40P8JSP/352035566530010. R83Y40P
8JTF/352035566530028. R83Y40P8JVW/352035566530036. R83Y40P8JWK/352035566530044. R83Y40P8JXD/352035566530051. R83Y40P8JYR/35203556
6530069. R83Y40P8JZV/352035566530077. R83Y40P8K0H/352035566530085. R83Y40P8K1L/352035566530093. R83Y40P8K2Y/352035566530101. R83Y
40P8K3N/352035566530119. R83Y40P8K4J/352035566530127. R83Y40P8K5T/352035566530135. R83Y40P8K6A/352035566530143. R83Y40P8K7E/35203
5566530150. R83Y40P8K8M/352035566530168. R83Y40P8K9B/352035566530176. R83Y40P8KAP/352035566530184. R83Y40P8KBF/352035566530192. R
83Y40P8KCW/352035566530200. R83Y40P8KDK/352035566530218.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
032025000933251-5
Espacio para uso exclusivo de la Entidad Recaudadora
Page 2
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación Privada 500
1. Año 2025
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
4. Número de formulario
032025000931531-3
5 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
830028931
6 . DV.
5
11 . Apellidos y nombres o Razón Social
SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A.
13 . Dirección
CR 7 113 43 OF 607
15 . Teléfono
4870707
12 . Cód. Admón.
03
16 . Cód. Dpto
11
17 . Cód. Ciudad Municipio
001
24 . Número de Identificación Tributaria (NIT)
860536003
25 . DV.
3
26 . Razón social del declarante autorizado
AGENCIA DE ADUANAS ABC REPECEV S.A.S. NIVEL 1
27 . Tipo usuario
26
28 . Cód. usuario
99
29 . Número documento de identificación
1022943854
30 . Apellidos y nombres
CARLOS ANDRES ROJAS MATAJUDIOS
31 . Clase
Importador
02
32 . Tipo declaración
Anticipada
33 . Cod.
3
34 .No.Formulario Anterior
XXXXXXXXXXXXXX
35 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
36 . Cod. Admón.
XX
37 . Declaración de Exportación
No. XXXXXXXXXXXXXXX
38 . Año – Mes – Día
XXXX – XX – XX
39 . Cod. Admón.
XX
40 . Cod. lugar ingreso
de las mercancías
BOG
41 . Cod. Depósito
99900
42 . Manifiesto de carga
No. 116575015589582
43 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 17
44 . Documento de transporte
No. 41N0697812
45 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 07
46 . Nombre exportador o proveedor en el exterior
SAMSUNG ELECTRONICS CO., LTD
47 . Ciudad
GYEONGGI-DO
48 . Cod.País Exportador
190
49 . Dirección exportador o proveedor en el exterior
129, SAMSUNG-RO, YEONGTONG-GU SUWON 16677
50 . E-mail
010-8705-6749
51 . No. de factura
6900361987
52 . Año – Mes – Día
2025 – 05 – 06
53 . Cod. país
procedencia
351
54 . Cod. Modo
Transporte
4
55 . Código de
Bandera
169
56 . Cod. Depto
destino
0
57 . Empresa transportadora
TAMPA CARGO S.A.S.
58 . Tasa de cambio $ cvs.
4.222.25
S 59 . Subpartida arancelaria
8471300000
60 . Cod.
Complementario
XX
61 . Cod.
Suplementario
XX
62 . Cod. Modalidad
C134
63 . No. cuotas
o meses
XX
64 . Valor cuota USD
XXXX
65 . Periodicidad del
pago de la cuota
XX
66 . Cod. país
de origen
215
67 . Cod. Acuerdo
XXX
68 . Forma de pago
de la importación
01
69 . Tipo de
importación
01
70 . Cod. país
compra
190
71 . Peso bruto kgs. dcms.
67.00
72 . Peso neto kgs. dcms.
45.50
73 . Código
embalaje
YY
74 . No. bultos
1
75 . Subpartidas
1
76 . Cod. unidad
comercial
U
77 . Cantidad dcms.
100.00
78 .Valor FOB
USD
7.904.33
79 . Valor fletes USD
532.65 Concepto % Base Total Liquidado ($) Total a pagar con esta
declaración ($) Total Liquidado (USD)
Arancel
92
0.00
93
35.624.221
94
0
95
0
96
0.00
I.V.A.
97
0.00
98
35.624.221
99
0
100
0
101
0.00
Salvaguardia
102
0.00
103
0
104
0
105
0
106
0.00
Derechos
Compensatorios
107
0.00
108
0
109
0
110
0
111
0.00
Derechos
Antidumping
112
0.00
113
0
114
0
115
0
116
0.00
Sancion
117
0
118
0
119
0
120
0
Rescate
121
0
122
0
123
0
124
0
Total 125
0
126
0.00
80 . Valor Seguros
USD
0.28
81 . Valor Otros Gastos USD
0
82 . Sumatoria de
fletes, seguros
y otros gastos USD
532.93
83 . Ajuste valor USD
0.00
84 . Valor aduana
USD
8.437.26
85 . Código registro
o licencia
X
86 . Número
XXXXXXXXXX
87 .
Cod.
oficina
99
88 . Año
XXXX
89 . Programa No
XXXXXXXXXX
90 . Cód Interno del
Producto
0
91 . Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria – Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de este formulario)
NAC: 557237-DECL: 1914095-DO: 893111552251- DECL 1 DE 1.- //NOS ACOGEMOS AL ARTICULO 424 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO MODIFICADO POR L
A LEY 1819DEL 29/12/2016 ARTÍCULO 175 NUMERAL 6 (EXCLUSIÓN DEL IVA)//NO REQUIERECERTIFICADO DE HOMOLOGACIÓN YA QUE SON DE TIPO WI
-FI// NOS ACOGEMOS:AL DECRETO 0925 DE 2013, MERCANCIA QUE NO REQUIERE REGISTRO DE IMPORTACION .SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A.
OEA COD. OE0001. . PEDIDOS: 3088880681. ID DELIVERY: 6081878957. MERCANCIA MARCA: SAMSUNG REFERENCIA: SM-X110NZSAL13, PRODUCTO: T
ABLET GALAXY TAB A9 / WI-FI (CON ACCESORIOS PARA USO Y NORMAL FUNCIONAMIENTO), COLOR: PLATA, MODELO: SM-X110, USO O DESTINO: PARA
LA VENTA AL MAYOR Y AL DETAL/ /TABLET,SM-X110,SILVER,L13( QTY. 100,00 u )(100,00 PCE); SERIALES:R83Y40PHKF(continúa al respaldo)
127 . Valor pagos anteriores: 0 128 . Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha: XXXX XX XX
130 . Espacio reservado DIAN – Actuación aduanera
Estado de levante: Levante automático
No hay declaración posterior
131 . Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132 . No. Aceptación declaración
032025000931531
133. Feha: 202505 09
134 . Levante No. 032025000789897 135 . Fecha
2025 – 05 – 19
Firma funcionario responsable 136 . Nombre
137 . C.C. No.
Firma declarante 997 . Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción)
Coloque el timbre de la máquina
registradora al dorso de este formulario
980 . Pago Total $
0
996 . Espacio para autoadhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)
SYGA
Autoadhesivo 92032503600581
Fecha presentación 2025-05-09 11:25:04
Valor pagado $0.00
Fecha de Impresión: 2025-05-19 13:45:30
Page 1
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación
Aceptación : 032025000931531-3
Subpartida : 8471300000
Página 1 de 1
105. Continuación descripción mercancías (Incluya marcas, seriales y otros)
E; R83Y40PHKGM.R83Y40PHKHB. R83Y40PHKJP. R83Y40PHKKF. R83Y40PHKLW. R83Y40PHKMK. R83Y40PHKND. R83Y40PHKPR. R83Y40PHKQV. R83Y40PHKR
Z. R83Y40PHKSX. R83Y40PHKTH. R83Y40PHKVL. R83Y40PHKWY. R83Y40PHKXN. R83Y40PHKYJ. R83Y40PHKZT. R83Y40PHL0M. R83Y40PHL1B. R83Y40PHL
2P. R83Y40PHL3F. R83Y40PHL4W. R83Y40PHL5K. R83Y40PHL6D. R83Y40PHL7R. R83Y40PHL8V. R83Y40PHL9Z. R83Y40PHLAX. R83Y40PHLBH. R83Y40PH
LCL. R83Y40PHLDY. R83Y40PHLEN. R83Y40PHLFJ. R83Y40PHLGT. R83Y40PHLHA. R83Y40PHLJE. R83Y40PHLKM. R83Y40PHLLB. R83Y40PHLMP. R83Y40P
HLNF. R83Y40PHLPW. R83Y40PHLQK. R83Y40PHLRD. R83Y40PHLSR.R83Y40PHLTV. R83Y40PHLVZ. R83Y40PHLWX. R83Y40PHLXH. R83Y40PHLYL. R83Y40P
HLZY. R83Y40PHM0T. R83Y40PHM1A. R83Y40PHM2E. R83Y40PHM3M. R83Y40PHM4B. R83Y40PHM5P. R83Y40PHM6F. R83Y40PHM7W. R83Y40PHM8K. R83Y40
PHM9D. R83Y40PHMAR. R83Y40PHMBV. R83Y40PHMCZ. R83Y40PHMDX. R83Y40PHMEH. R83Y40PHMFL. R83Y40PHMGY. R83Y40PHMHN. R83Y40PHMJJ. R83Y4
0PHMKT. R83Y40PHMLA.R83Y40PHMME. R83Y40PHMNM. R83Y40PHMPB. R83Y40PHMQP. R83Y40PHMRF. R83Y 40PHMSW. R83Y40PHMTK. R83Y40PHMVD. R83Y
40PHMWR. R83Y40PHMXV. R83Y40PHMYZ. R83Y40PHMZX. R83Y40PHN0Y. R83Y40PHN1N. R83Y40PHN2J. R83Y40PHN3T. R83Y40PHN4A. R83Y40PHN5E. R83
Y40PHN6M. R83Y40PHN7B. R83Y40PHN8P. R83Y40PHN9F. R83Y40PHNAW. R83Y40PHNBK. R83Y40PHNCD. R83Y40PHNDR. R83Y40PHNEV. R83Y40PHNFZ.XXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
032025000931531-3
Espacio para uso exclusivo de la Entidad Recaudadora
Page 2